Удаление язычковых сегментов левого легкого

 

Выполнить удаление язычка легче всего из переднебокового доступа, но возможно и из бокового. Торакотомия производится в четвертом или пятом межреберье.

Первый и наиболее ответственный этап — перевязка вен. При наиболее распространенной форме анатомического строения вен (56%) V4,5 прикрывает собой бронх и располагается под медиастинальной плеврой. Препаруется нижняя часть верхней легочной вены, которая образуется нижним венозным коллектором, т. е. веной язычка, выделяемой и перевязываемой. Наибольшую опасность при перевязке вен представляет ошибочная перевязка общего венозного ствола V4,5,3 или V4,5,3b, а также перевязка V3, если V4,5 впадает в нижнюю легочную вену. Как уже упоминалось, это может привести к вынужденному удалению всей верхней доли, особенно при заднем типе венозного оттока. Чтобы избежать этого, нужно определить границы язычка. Граница с нижней долей находится без труда по междолевой щели. Сложнее определить границу между язычком и III сегментом. Она проходит от устья верхней легочной вены до сердечной вырезки на передневнутренней поверхности доли.

 

Отпрепарировав нижний венозный коллектор у корня, нужно проследить направление впадающих в него сосудов. При наличии объединенного ствола V4,5,3 последний располагается между S3 и S4. Только после деления его на V4,5 и V3 первая меняет направление книзу в сторону язычка, а вторая располагается горизонтально. Как известно, V3 вскоре делится на V3a и V3b, причем V3b меняет направление кпереди вверх, а V3b располагается на границе сегментов и обычно обнаруживается под плеврой в виде белесоватого тяжа. Эта вена является прекрасным ориентиром, позволяющим считать все вены, располагающиеся ниже ее, относящимися к язычку и подлежащими перевязке. Следует учесть, что ошибочная перевязка V3 или V3b может произойти не только при объединении вен, но и при рассыпном типе впадения сегментарных вен в верхнюю легочную вену.

 

Практические и анатомические наблюдения убеждают нас в том, что при рассыпном типе впадения вен в верхнюю легочную вену при удалении язычка никогда не следует перевязывать 'более двух нижних венозных стволиков. Только в процессе отделения препарата могут быть перевязаны, и другие венозные веточки, когда с очевидностью становится ясно, что они относятся к язычку. Не менее опасна ошибочная перевязка V3 при впадении V4,5 в нижнюю легочную вену. Для того чтобы избежать этой ошибки, следует учесть, что V4,5 у таких больных не прикрывает бронха B4,5 с медиастинальной поверхности, а располагается значительно ниже. В подобных случаях, не перевязывая вены, можно сразу перейти к выделению бронха язычка.

 

После окончательной идентификации и перевязки V4,5 выделяют бронх, располагающийся за веной. При этом следует помнить, что за нижненаружной стенкой бронха располагается артерия язычка. Чтобы избегать повреждения последней, нижненаружный отдел бронха желательно выделять у самого устья, так как здесь артерия не прилежит вплотную к бронху. После того как бронх выделен, не следует спешить его пересечь. Надо убедиться, нет ли в данном случае объединения B4,5 с B3 или с B3b (объединение с B3a, как уже говорилось на других страницах нашего сайта, можно во внимание не принимать). Для этого бронх осторожно прижимается пальцами или мягким зажимом, после чего создается положительное давление и легкое расправляется. Если ателектазированная легочная ткань обнаруживается выше пограничного ориентира V3b, то следует продолжить препаровку бронха далее к периферии, где вскоре удается обнаружить отходящую к III сегменту ветвь бронха B3. Бронх пересекается к периферии от места отхождения этой ветви. Для того чтобы правильно ориентироваться, не следует забывать и того, что объединившиеся сосуды и бронхи обычно имеют значительно больший диаметр.

 

Обработка артерии язычка обычно не вызывает трудностей. Периферическая культя бронха оттягивается несколько кнаружи и в клетчатке под бронхом обнаруживается артерия. Однако при выделении и перевязке артерии необходимо соблюдать ряд правил. Прежде всего, препаровка должна производиться крайне осторожно, ввиду близости междолевого ствола легочной артерии. Артерия должна быть выделена до самого устья, чтобы убедиться, что в данном случае нет объединения A4,5 с A1с. Препаровка артерии к периферии не менее 1,5—2 см необходима для того, чтобы выяснить, нет ли объединения A4,5 с А3. Последняя направляется кпереди и кверху, пересекая межсегментарную плоскость. Артерия пересекается периферичнее места отхождения A3. Иногда наблюдается раздельное начало A4 и А5 от междолевого ствола, чтобы избежать последующего повреждения последнего при отделении препарата, необходимо обследовать его кверху и книзу не менее как на 3—4 мм и только после этого перевязать A4,5.

 

Приступая к отделению препарата, хирург всегда должен помнить, что у удаляемых сегментов еще могут сохраниться связи с крупными артериальными и венозными стволами. К ним следует отнести такие сосуды, как A4, ответвляющуюся от A3, и V5 или V4,5, впадающую в нижнюю легочную вену. Все это требует крайне осторожного отделения препарата. Вначале следует тщательно разделить междолевую щель между S5 и S8 у самого корня, что дает возможность обнаружить V5, относящуюся к системе нижней легочной вены. Затем следует надсечь плевру по границе язычка с S3 с запасом в 1,5—2 см для плевризации, чтобы не захватить в шов межсегментарную V3b. Приступив к отделению препарата от S3, при потягивании за периферическую культю бронха необходимо проследить, не спускается ли к S4 артерия (A4) от S3. Мелкие и крупные ветви тщательно лигируются.

 

 

Полезные и интересные материалы:

 

1) Обнажение пищевода на шее

 

2) Характеристика первичного шва

телефонная справочник база москвы найти адрес по телефону в волгограде нахождение адреса смс перехват в казахстане спб поиск по номеру телефона узнать адрес по телефону в миассе перехват смс мегафон как найти по номеру телефона адрес в новосибирске телефонная база жителей мытищ телефонная база номеров каширы краткий автомобильный справочник zip rar справочник адресов телефонов днепропетровска найти номер телефона по адресу в г санкт петербурге найти адрес поиск электронного адреса по фамилии определение местоположения база местоположение телефона программа поиск владельцев по номеру телефона velcom телефонный справочник сотовых телефонов пермь скачать телефонный справочник алматы 2013 телефонная база кострома ссылка справочник телефонов г пятигорск как определить адрес по городскому телефону найти телефон физического лица по адресу справочник мобильных телефонов новосибирска телефонная база сотовых владивостока справочник домашних телефонов мытищ ссылка г справочник телефонов города петропавловск база телефонный справочник телефонный справочник тверь 2013 бельцы справочник телефонов на сайте по мобильному определить местоположение человека на сайте телефонная база с петербурга 2013 телефонная база орг ресторан бургеров sitemap