Реконструкция груди у соболевского

СОДЕРЖАНИЕ
0
35 просмотров
28 января 2019

Реконструкция груди у пластического хирурга В.А. Соболевского

Добрый День!
Хочу поделиться своим опытом, зимой мне поставили диагноз который меня не обрадовал совсем(рак левой МЖ) мне 30 лет и потому лишать себя груди мне как-то не очень хотелось, живу я сразу скажу не в москве и в моем родном городе пластику никто мне не предложил, только полную мастэктомию, хотя тут мелькало сообщение о восстановление в нашем знаменитом ОнкоИнституте города Ростова-на-Дону, но я в это как-то слабо верю, а если и есть такой случай буду рада если кто напишет.
Вообщем спасибо моей подруге, которая 3 года назад лишилась в этом же многоуважаемом заведении груди и теперь только ее восстановила, она мне дала телефон заведующего отделением РОНЦ имени Блохина, что на Каширке(не помню это длиное название) могу сказать только что зовут его Соболевский Владимир Анатольевич, я собрала свои пожитки и приехала в столицу, меня обследовали вдоль и поперек, все подтвердили и сказали что мастэктомия это лучший выход, и предложили пластику, но мне поставили Экспандер-Эндопротез (Бекер), его не надо удалять через полгода, сейчас мне его раскачали до максимума, растягивают кожу и мышцы, потом мне спустят немного жидкости удалят порт, через которую закачивали жидкость и только после этого будут делать сосок, речи о реконструкции второй груди пока нет, сказали что возможно все и так получится в итоге красиво и идентично. Сейчас вид очень пристойный, грудь немного больше моей (ну это и понятно), шрам конечно большой, ну как без него, но вообщем и целом и я и врачи очень довольны.

Владимир Анатольевия даже сказал, что получилось все даже лучше чем он предполагал, знаю, что до операции они долго совещались, как и что мне лучше сделать, но в итоге остановились на Бекере и мне все рассказали, т.е. что и как будет происходить, что будет потом, и цену мне сказали точную и окончательную до операции, обошлось все это мне в 60 000 рублей.

Сейчас я прохожу курс химиотерапии там же на Каширке, потом лучевая, а потом уж будет окончательная красота наводиться.

Хочу выразить благодарность этому замечательному хирургу и человеку! Мне Валерий Юрьевич почти пол года назад делал блефаропластику. И результат этой операции конечно же меня очень радует! У меня были мешки под глазами, и верхние веки были уже “уставшими”. Наверное возраст берет свое потихоньку( Мне 34 года, и уже пришлось к операции прибегнуть, чтобы нормально выглядеть, мне хотелось хотя бы на свой возраст выглядеть, а не на 40, как раньше. Но результат операции превзошел все мои ожидания) Омолаживающий эффект просто невероятный, сейчас мне и 30 дают с большим трудом, это конечно не.

У пластического хирурга Ивана Сурова я сделала несколько операций- фейс-лифтинг, блефаропластику и импланты молочных желез. Ни на минуту не пожалела ни об одной из этих операций- в мои 53 года мне и 35 не дают. Боялась делать в таком возрасте молочные железы — грудь довольно сильно опустилась и была не маленькой, но делать подтяжку все же не хотелось. Решили с доктором поставить импланты Ментор на размер больше моей груди, он подробно об’яснил, как после этого грудь будет выглядеть, что она будет более полная, но иметь легкое провисание, то есть будет очень естественной. Я согласилась.

Об особенностях реконструкции груди

На сегодняшний день рак молочной железы ­— одно из самых распространенных онкологических заболеваний, столкнувшись с которым, многие женщины падают духом. К сожалению, на этом женские страдания не заканчиваются: как показывает практика, в большинстве случаев раковую опухоль не всегда удается устранить химиотерапией. Остается только один выход — радикальная мастэктомия (удаление молочной железы).

Сегодня пластическая хирургия достигла того уровня, который позволяет проводить не только эстетические операции, но и реконструкции различной степени сложности, в том числе и операции по восстановлению груди. Существует множество методик проведения данной операции, самой передовой из которых является восстановление груди с использованием TRAM-лоскута (поперечного ректоабдоминального лоскута).

Первые операции по реконструкции груди в России блыли проведены профессором С.Н. Блохиным, ему же принадлежит патент на хирургическое лечение рака груди

О первых реконструктивных операциях на груди

Первую операцию по восстановлению груди я провел еще в 80­-х годах. В тот момент, когда я только начинал оперировать, в нашей стране пластической хирургии как таковой не было. Хирурги полагали, что проводить операции исключительно в эстетических целях — растрачивание великого дара врачевателя. Это было связано не только с политическим укладом того времени, но и с менталитетом врачей: большое внимание уделяли травматологии, которая в большей степени помогала солдатам, получившим различные увечья преимущественно в Афганской войне. Но все же эстетические и реконструктивные операции имели место быть, и в 80­-х годах я первым в нашей стране провел восстановление груди после рака.

Эта сложная операция длилась 5 часов: за это время нам впервые удалось восстановить грудь, максимально приблизив её размер и форму к естественным. Сегодня операции по восстановлению груди — моя ежедневная практика, так как, к сожалению, хирургов, специализирующихся на реконструкции груди, единицы, и весь удар приходится принимать на себя, но, если честно, то Вы бы знали, какое удовольствие видеть счастливые лица женщин после такой операции: они буквально светятся от счастья, ведь так или иначе некоторые из них жили «без груди» на протяжении 10-15 лет! Даже шрамы не отпугивают женщин, самое страшное они уже пережили, и операция по восстановлению груди ­ это шанс устранить следы болезни и жить дальше полноценной жизнью во всех ее отношениях.

Реконструкция груди TRAM-лоскутом

Рак груди — не приговор. Да, он не проходит бесследно, но мы, пластические хирурги, занимаемся не только эстетическими коррекциями (увеличение груди, подтяжка груди, омоложение лица и прочее), но и сложными реконструктивными операциями, которые позволяют женщинам, пережившим удаление молочных желез вследствие онкологии, восстановить красивую естественную грудь и чувствовать себя полноценным человеком. Рак груди бьет по самому больному, ведь грудь — это символ женственности, материнства. Поэтому наша задача — найти самый эффективный способ и приложить максимум усилий к тому, чтобы помочь нашим пациенткам.

Реконструкция груди после мастэктомии. Пластический хирург С.Н. Блохин

Основная суть операции по восстановлению груди TRAM-лоскутом заключается в реконструкции молочной железы за счет перемещения из области живота лоскута, включающего в себя кожу, подкожно­жировую клетчатку и порцию прямой мышцы живота. Такой лоскут, питающийся с помощью сосудистой ножки, переносится через предварительно сформированный подкожный тоннель в реципиентную зону, где и происходит моделирование железы. За счет перераспределения собственных тканей пациентки исключается риск отторжения лоскута. Преимуществом такой операции для женщины является создание ярко выраженной талии за счет забора поперечного ректоабдоминального лоскута.

Двухсторонняя подкожная мастэктомия

Сегодня определить предрасположенность к развитию рака молочной железы возможно с помощью генетического анализа. Как раз в такую ситуацию попала актриса Анджелина Джоли: врачи вовремя обнаружили гены BRCA1 и BRCA2, которые указывают на то, что у женщины разовьется рак молочной железы.

Анджелина Джоли удалила молочные железы

Чтобы предотвратить заболевание, о котором мы заведомо предупреждены, была создана новая методика — профилактическая двусторонняя подкожная мастэктомия. И в 1997 году в России мы с моим коллегой зарегистрировали патент: «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н. Блохину и С.М. Портному» (Патент РФ No.2092112. Зарегистрирован 10.10.1997).

Анджелина Джоли. Подкожная мастэктомия. Комментирует С.Н. Блохин. Видео

В заключение хочется сказать, чтобы женщины не теряли надежду. На сегодняшний день мы располагаем широким арсеналом самых безопасных реконструктивных хирургических методик, позволяющих полностью восстановить грудь после радикальной мастектомии, гарантируя максимальный эстетический эффект операции.

Подробную информацию обо всех особенностях проведения реконструктивной пластики груди Вы можете получить в клинике пластической хирургии «Фрау Клиник».

Клиника пластической хирургии профессора Блохина и доктора Вульфа

м. Проспект мира

Москва, Гиляровского ул., 55

Телефоны: +7 (495) 688-92-83, +7 (495) 688-98-73

Притеснение груди

ИМЕНИНЫ АНДЖЕЛИНЫ

Проблемы «грудного» сегмента онкологической помо­щи остаются нерешенным уже около 10 лет. Наиболее яркий и довольно свежий тому пример – спор о про­филактической мастэктомии, разгоревшийся с новой силой после того, как на такую операцию решилась американская актриса Анджелина Джоли. Преду­предительная радикальная терапия показана женщи­нам с онкологической наследственностью, которой отягощены примерно 5–10% от общего числа больных РМЖ (подробнее о рынке тестов BRCA1/2, позволяю­щих диагностировать мутации в генах и рекомендовать оперативное вмешательство, – в материале «Сказала как отрезала»).

«Профилактическая мастэктомия исключитель­но эффективна, она снижает риск развития РМЖ на 90–95%, – утверждает руководитель лаборатории клинической онкогенетики РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина Людмила Любченко. – Двусторонняя сальпингоовариэктомия снижает риск развития рака яичников, фаллопиевых труб, первичного перитоне­ального рака и РМЖ». По данным РОНЦ, примерно у 10% пациенток, перенесших профилактическую мастэктомию, при гистологическом исследовании обнаруживали начальные стадии рака.

Но если в США подобные хирургические вмешатель­ства начали проводить еще в 90‑е годы – до того как стало известно о тестах BRCA1/2, опираясь толь­ко на семейный анамнез, то в России у онкологов до сих пор нет безусловного законодательного права на профилактическое удаление молочной железы. Большинство опрошенных VADEMECUM хирургов признались, что из‑за нормативной невнятности не рискуют вы­полнять пациенткам такие операции и рекомендуют медицинский тур за границу.

Впрочем, отраслевые сообщества не оставляют попыток легализовать профилактические вмеша­тельства. «Сейчас ситуация изменилась в лучшую сторону, – считает ведущий научный сотрудник РОНЦ им. Н.Н Блохина Сергей Портной. – В за­коне «Об основах охраны здоровья» указано, что рекомендации по лечению и профилактике создают

профессиональные ассоциации. В 2014 году Ассо­циация онкологов России разработала и выпустила клинические рекомендации по РМЖ. В первых стро­ках указана возможность выполнения профилактиче­ских мастэктомий». Понятно, что эти рекомендации не имеют статуса нормативно‑правового документа. А в отрасли царит путаница. «Профилактическая мастэктомия при BRCA‑мутации в настоящий момент входит в российские стандарты оказания онкологиче­ской помощи, но законодательно по‑прежнему запре­щена. Парадокс!» – недоумевает заместитель главврача профильной Европейской клиники Андрей Пылёв.

«Профилактическая мастэктомия не запрещена, на это не требуется лицензия, – по‑своему трактует правовой вакуум руководитель хирургической службы клиники «Москворечье» Вадим Ворст, приводя в подтвержде­ние случай из практики. – Пациентка в фертильном возрасте, бездетная, с гигантомастией. Причем в одной груди – узловая мастопатия, а с другой стороны – сли­зистый рак. Мы выполнили секторальную радикаль­ную резекцию с диагностической лимфодиссекцией с одной стороны, секторальную резекцию – с другой. Но в груди с мастопатией через три месяца появилось образование, похожее на фиброаденому. Просто беско­нечный вулкан, мощнейшие процессы трансформации ткани. Мы предложили подкожную мастэктомию, мастопексию и установку имплантатов. Пациентка по­думала и согласилась. Когда мы выполнили операцию, фиброаденома оказалась раком».

Представители «главного» федерального профильного института высказывают третье – особое – мнение. «Никакое другое учреждение в стране не может этим заниматься, лицензия на такое вмешательство при на­следственном раке есть только у РОНЦ, – категоричен руководитель отделения опухолей молочных желез он­коцентра Игорь Воротников. – И при наличии мутаций целесообразно расширить показания к выполнению профилактической мастэктомии еще до момента раз­вития РМЖ. Тогда это будет действительно профи­лактической операцией. К сожалению, тут тупик». Действительно, в 2011 году РОНЦ получил разрешение Росздравнадзора на проведение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Правда, «индульгенция» от регулятора разрешает лишь удаление здоровой молочной железы у больной, уже имеющей рак в другой железе и мутацию генов BRCA1 или BRCA2. В отрасли, конечно же, с особым поло­жением РОНЦ не согласны. «РОНЦ, как официально ведущая организация, подал заявку на разрешение для проведения профилактической мастэктомии у пациен­ток с высоким риском РМЖ . Так как это разрешение получено, то в любой клинике, имеющей лицензию, такие операции могут проводиться», – рассуждает онколог-маммолог частной клиники «К+31» Сергей Малыгин.

С момента получения разрешения в онкоцентре на Каширке выполнено примерно 150 профилакти­ческих мастэктомий, и это максимальный показатель по количеству таких вмешательств. Даже если предпо­ложить, что некоторые онкоклиники тоже проводят подобные операции, суммарный результат все равно не дотянет до гипотетической потребности. Расчет тут простой: ежегодно в стране диагностируется около 61 тысячи новых случаев заболевания, а поскольку в мировой клинической практике на наследственно обусловленный РМЖ приходится 5–10% пациенток, получается, что профилактическая мастэктомия по­тенциально может быть показана минимум 3 тысячам женщин.

Впрочем, и на этот счет в профессиональной среде есть особое мнение. «Однозначно надо разговаривать о профилактической мастэктомии с женщинами, у которых уже есть один рак и есть мутация, – по­лагает Сергей Малыгин. – Но когда напротив врача сидит женщина 20 с лишним лет, у которой выявили мутацию, это всегда очень сложный разговор. Профи­лактическая мастэктомия – далеко не единственный выход, мы можем организовать адекватное наблюде­ние за состоянием здоровья таких пациенток, позво­ляющее выявить рак, если он возникает, на ранней стадии. Более того, не у всех женщин подобные операции приводят к хорошим эстетическим резуль­татам. Ошибочно думать, что мастэктомия сравнима с увеличением груди, это разные операции – и по тя­жести, и по частоте осложнений. Цель номер один – снизить риск заболеть раком, цель номер два – со­здать тело, которое не сильно пострадает от удаления ткани молочной железы. Успешно решить обе задачи – это искусство».

СКВЕРНЫЙ ПОЧЕРК

Еще одна неприглядная наша черта – ужасающе невысокий по сравнению с европейскими странами процент органосохраняющих и реконструктивных операций (подробнее об особенностях мировой прак­тики лечения РМЖ – в материале «Мамма мимо»). «В среднем по России пока еще более 85% женщин грудь удаляют полностью», – признается исполни­тельный директор АНО «Объединение Маммология» Андрей Кондаков. Во многом такая статистика обуслов­лена скверно устроенной диагностикой – по‑прежне­му более чем у 30% женщин РМЖ выявляется на III‑IV стадиях, когда железу сохранить уже не удается. Вообще же при I стадии грудь, как правило, можно сохранить в 85% случаев, при II показатель упадет уже до 65%.

Впрочем, возможность проведения органосохраняющих операций не всегда зависит только от стадии и области поражения молочной железы, важен и подтип рака. «Даже при небольшом размере опухоли при тройном негативном раке или при HER2+ лучше выполнить радикальную мастэктомию, – приводит характерные примеры заболевания глава отделения реконструктивной и пластической онкологии РОНЦ Владимир Соболев­ский. – А пациенткам с медленно растущими гормоноза­висимыми опухолями как раз можно проводить вмеша­тельства, сохраняющие грудь». Но и тут, подчеркивают медики, в первую очередь должен учитываться онколо­гический, а не эстетический компонент. «Необходимо, чтобы края были чистыми после иссечения: ткань по гра­нице опухоли отправляется на срочное морфологическое исследование, чтобы в этом удостовериться. И если хотя бы три края позитивные, я делаю мастэктомию, – го­ворит Сергей Малыгин из «К+31». – Поэтому, если нет возможности интраоперационно смотреть края, хирурги вынуждены увеличивать объем резекции, и это не гаран­тирует онкологическую адекватность такой органосохра­няющей операции. В некоторых случаях «позитивность» краев резекции выявляется при плановом гистологиче­ском исследовании. И тогда возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве».

Российским онкологам, конечно же, не чужд гума­низм, и профсообщество в целом декларирует отказ от калечащих методов лечения. Тем не менее и тут есть свои «но». «Зачастую в клинической практике встречается профессиональный консерватизм, – за­мечает Вадим Ворст из «Москворечья». – Не потому, что доктор не может по‑другому, а потому что суще­ствует установка руководителя, правила учреждения. Шаблонный настрой на мастэктомию почти всегда продиктован желанием «перестраховаться» на случай неудачи, но онкология бурно развивается. И исполь­зование органосохраняющих операций в программе комбинированного лечения целесообразно с позиций доказательной медицины».

Помимо конфликта старой и новой школ, есть в дилемме о бережном отношении к пациентке и ее груди еще одна развилка. «Во многом выбор операции определяется тем, какими методиками владеет врач, но во многом – его мотивацией. Кто‑то возьмется делать органосохраняющую операцию, но с лим­фодиссекцией, а кто‑то скажет, что не будет тратить время – в госгарантиях прописана только радикаль­ная мастэктомия», – объясняет главный онколог Санкт‑Петербурга и СЗФО Георгий Манихас суть личной ответственности хирурга.

Выбор, который врач и пациентка делают вместе, дей­ствительно может оказаться трудным. Органосохраня­ющие операции обязательно сопровождаются курсом лучевой терапии. «И риск местного рецидива больше по сравнению с полным удалением молочной желе­зы, – говорит Игорь Воротников из РОНЦ. – Вкупе эти факторы вынуждают женщин пожилого возраста решиться на радикальную мастэктомию».

И поскольку таких решений в хирургии РМЖ пока большинство, актуализируется тема реконструктивных методик. Но и здесь статистика выглядит удручаю­ще: по оценкам АНО «Объединение Маммология», соотношение экзопротезов (внешних, имитирующих железу) и имплантатов – 80 к 20. Притом что первые реконструкции перенесшим РМЖ пациенткам начал делать еще Николай Блохин, имя которого сегодня носит РОНЦ. «Интерес к этой тематике всегда был высоким, реконструктивными операциями после уда­ления железы стал заниматься Институт Вишневского, потом, параллельно, – группы Николая Миланова, моего отца Евгения Никитича Малыгина и Алексея Боровикова из института эндопротезирования. В 80‑х РОНЦ по специальной программе получил первые американские имплантаты для онкопациенток, – рассказывает Сергей Малыгин, – а я в прошлом году оперировал пациентку, которой как раз проводили реконструкцию в 80‑х, и достал интактный имплантат. Он не был разорван, представляете?»

Несмотря на столь богатую историю вопроса, рекон­структивные операции за счет средств ОМС начали проводить только четыре года назад. «Сейчас проблем нет: радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией (собственными тканями или имплан­тами) выполняется по квоте, отсроченная – за счет средств ОМС. Нет проблем и с поставками имплан­татов», – уверяет Игорь Воротников. В РОНЦ сна­чала было создано отделение, специализирующееся на реконструктивных операциях для онкологических пациентов, а затем пластические операции вошли в практику всех отделений, занимающихся лечением молочной железы. Там же, на Каширке, развивается направление ремодуляции молочных желез. По словам курирующего эту тему в РОНЦ Владимира Собо­левского, значительная часть пациенток обращается за коррекцией железы и после органосохраняющих операций, выполненных в других клиниках: «Очень многие женщины не удовлетворены прежним «сохран­ным» результатом – деформированная грудь, сосок уезжает чуть ли не под мышку. Поскольку все облучи­ли – это каменистой плотности образование, болез­ненность, нет симметрии». И такие операции сейчас покрываются средствами ОМС. Три раза в год возглав­ляемое Владимиром Соболевским отделение центра вместе с компанией – производителем изделий для маммопластики собирает онкологов, занимающихся хирургией молочной железы, для обучения современ­ным методикам. Подобные курсы по онкопластике проводят и врачи казанского онкодиспансера.

Однако реконструктивные мощности в госсекторе по‑прежнему слабы. В отделении Игоря Воротникова ежегодно выполняется примерно 600 операций на мо­лочной железе, но, как признает сам хирург, «далеко не все включают установку имплантатов». В профиль­ном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена, где прово­дится примерно то же количество вмешательств, лишь половина операций – одномоментные с мастэктомией реконструкции.

Врачи объясняют патовую ситуацию как медицин­скими, так и финансовыми причинами: «Не всем женщинам можно поставить имплантат сразу, многим дополнительно требуется большой объем лечения – химио- и лучевая терапия». После облучения измене­ния в ткани происходят настолько значительные, что хирургам тяжело установить экспандер. В этом случае проводятся операции с перемещением кожно‑мышеч­ного лоскута передней брюшной стенки или спины. «Метод реконструкции собственными тканями – луч­ший, грудь получается натуральной, но и технически самый сложный, работа занимает часов шесть, – объясняет Владимир Соболевский. – Имплантат поставить проще, но инородный материал рано или поздно потребует коррекции». И здесь сказывается еще один парадокс страховой медицины, не замечающей разницы затрат: независимо от того, провел ли врач мастэктомию или мастэктомию с реконструкцией, с установкой имплантатов или с использованием кожно‑мышечного лоскута, системой ОМС на все предусмотрен один тариф.

МАЛЕНЬКИЙ, НО ГОРДЫЙ УЗЕЛ

В перечне неразрешенных конфликтов сегмента есть еще один пункт – удаление лимфоузлов, ста­тус которых выступает важным фактором прогноза выживаемости пациенток с РМЖ. Раньше онколо­ги, ни секунды не сомневаясь, вслед за опухолью удаляли лимфоузлы, даже если те и не были по­ражены. Делалось это во избежание риска мета­стазирования. «Потом была придумана методика «сигнального лимфоузла» – в опухоль вводится маркер, который накапливается в лимфоузлах, стоящих первыми», – поясняет онколог ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков.

Методика позволяет избежать удаления всех лимфо­узлов и избавить женщин от осложнений после опе­рации – хронических болей, отеков и лимфоэдемы. Проведение биопсии «сторожевого узла» показано пациенткам при I‑II стадиях рака молочной железы. Но если на Западе проведение такой диагностики перед операцией стало рутинной практикой, у нас необходимые для нее препараты не зарегистри­рованы – ни радиоактивные элементы, ни позво­ляющий визуализировать лимфоузел краситель «Радиофармпрепараты раньше поставлялись из-за границы, по-моему, из Франции, и никакой сертификации не требовали, что сейчас, к сожале­нию, проблематично. А то, что производится у нас, не удовлетворяет в полной мере медицинским тре­бованиям, – недоумевает Игорь Воротников, – нет и сертифицированных красителей, и непонятно, почему эта проблема возникает».

Один из московских онкологов, попросив об анонимности, поделился с VADEMECUM своим мнени­ем о причинах дефицита расходников: «Вы­полнение мастэктомии в Москве оценивается в 28 тысяч рублей, с биопсией «сторожевого» узла это будет многократно дороже – стоимости добавят сам изотоп, гамма-камера, портативный счетчик Гейгера, плюс работа морфолога. Есть определенное лобби, которое не хочет из деше­вой операции сделать дорогую».

Выходить из этой ситуации онкологи пробуют по‑разному: в Томске и Петербурге пытаются вне­дрять в практику изотопы, производимые в мест­ных институтах, другие врачи проводят частичное удаление лимфоузлов, проверяя затем на МРТ от­сутствие метастазов. Но не во всех медучреждениях владеют такой техникой, в большинстве случаев проводится стандартная лимфодиссекция, когда удалению подлежат все лимфоузлы.

А клиники, где методику «сторожевого» лим­фоузла все же используют, вынужденно идут на дополнительные издержки. «В тарифах изотопное исследование заложено только при амбулаторных обследованиях, но в случае РМЖ это делается на операционном столе, – описы­вает коллизию главный онколог СЗФО Георгий Манихас. – Нужно принимать решение – делать мастэктомию или провести органосохраняю­щую операцию, это возможно, если нет мета­стазов в «сигнальном» лимфоузле». И вот тут хирургу приходится калькулировать: единица радиоизотопного исследования стоит 423,8 руб­ля, а для лимфосцинтиграфии необходимо 28 таких единиц, то есть стоимость обследова­ния пациентки и принятия соответствующего оперативного решения равна 11 872 рублям. «Мы обращались с этим уравнением в Комитет здравоохранения города, в ТФОМС, – говорит главный питерский онколог Манихас. – Пока решение не принято».

СКАЗАЛА КАК ОТРЕЗАЛА

Как Анджелина Джоли разорвала рынок BRCA-тестов и превентивных онкоопераций

Текст: Софья Лопаева

Тесты BRCA, служащие поводом для профилактических хирургических вмешательств у женщин, появились еще 20 лет назад. Но серьезная, с ценовыми войнами, конкурентная борьба на этом рынке началась только в 2013 году, после того как Анджелина Джоли, получившая негативный BRCA‑прогноз, пошла на профилактическую мастэктомию и рассказала об этом в The New York Times. Сегодня битва генетиков за женские души и прелести не останавливается.

К концу 2015 года почти у 232 тысяч американок диагностируют рак молоч­ной железы (РМЖ). Борьба с самым распространенным женским раком ежегод­но обходится стране бо­лее чем в $17 млрд. В эту сумму включены и расходы на тесты BRCA, стоимость которых сейчас варьируется от $300 до $5 тысяч. По За­кону о доступном меди­цинском обслуживании, известному как Obamacare, личная страховка, выданная после августа 2012 года, должна покрывать расходы на генетические тесты, если они рекомендованы провай­дерами медуслуг. Параме­тры страхового покрытия чаще всего основываются на рекомендациях нацио­нальной экспертной группы U.S. Preventive Services Task Force, которая оценивает эффективность отдельных превентивных мер для па­циентов без признаков или симптомов заболеваний. Крупные страховые компа­нии – Aetna, Anthem, Cigna, HealthPartners, Humana, Medica, Regence, United Healthcare и Wellmark – оплачивают проведение тестов, если у пациентки в семейном анамнезе есть РМЖ или рак яичников, а также если женщины вхо­дят в определенную группу риска. Сюда, например, включены ашкенази – субэт­ническая группа евреев, ко­торые имеют более высокую предрасположенность к ряду генетических заболеваний из‑за малочисленности и замкнутости сообщества. Риск возникновения РМЖ у ашкенази в 10 раз выше, чем у остальных женщин. Впрочем, некоторые компа­нии, например, Cigna, тре­буют проведения генетиче­ской консультации, прежде чем оплатить по страховке BRCA‑тест. Иногда страховка покрывает часть расходов, но в этом случае доплата не превышает $100. Кроме этого, BRCA‑тест обойдется пациенту дешевле, если у близких родственников уже выявлена определенная мутация генов BRCA1/2.

До 2006 года программа Medicare оплачивала выпол­нение генетических тестов родственникам пациентов с уже выявленной мутацией BRCA. Но теперь Medicare компенсирует стоимость те­стов BRCA только пациентам с личной историей болезни. По программе для малоиму­щих Medicaid только полови­на страховок покрывает ана­лизы BRCA. В этом случае оплачивать тесты помогает благотворительная орга­низация Cancer Resource Foundation, но у фонда не хватает средств на фи­нансирование необходимого количества анализов. И тог­да источником финансовой помощи становятся произ­водители тестов. У лидера рынка – компании Myriad Genetics – есть специаль­ная программа финансовой поддержки незастрахован­ных или малообеспеченных пациентов. В прошлом году Myriad бесплатно провела генетические анализы, в том числе выявляющие мутации BRCA, примерно 4 тыся­чам человек. До 2013 года Myriad была на рынке BRCA монополистом, что позволя­ло ей держать цену на тест в районе $3‑4 тысяч. Од­нако в июне 2013 года основатели Myriad – ученые из Университета Юты, установившие связь меж­ду генами BRCA1/2 и РМЖ и раком яичников, – ре­шением Верховного суда США лишились исключи­тельных прав на свои тесты (подробнее – в материале «Не из того теста», VADEMECUM #6 от 1 июля 2013 года).

А за месяц до этого судеб­ного вердикта голливудская звезда Анджелина Джоли объявила о выполнении профилактической мастэк­томии по результатам BRCA. Тематическое выступление Джоли в The New York Times взорвало рынок – через не­делю после публикации по­пулярность анализа выросла на 40%. И «эффект Андже­лины» держался около года. Потребительская активность пробудила конкурентов Myriad, они как будто знали, чем закончится патентное слушание. Уже через не­сколько часов после огла­шения вердикта компания Ambry обнародовала планы продаж BRCA‑теста по цене $2 200. Следом в гонку всту­пил крупнейший поставщик лабораторных анализов – Quest Diagnostics, выпустив­ший тест BRCAvantage стои­мостью около $2 500. Игроки «второго дивизиона» про­должили игру на понижение, чем взбесили лидера: Myriad подала в суд сразу на семь компаний – Ambry Genetics, Gene by Gene, Invitae, Laboratory Corporation of America, Quest Diagnostics, Counsyl и GeneDx, потребо­вав запретить продажу их BRCA‑тестов. Однако преу­спела Myriad только в одном случае – с Gene by Gene, опу­стившей цену до $1 тысячи, но остановившей продажи до конца 2016 года. Еще несколько компаний, на­пример, Pathway Genomics и Genome Liberty, взвесив судебные риски, предпочли уйти с рынка.

Однако более чем 10 игро­кам удалось отвоевать у Myriad около 10% рынка. В конце июня 2015 года зая­вила о себе молодая компа­ния Veritas Genetics, которой удалось привлечь венчур­ные инвестиции на $10 млн. Veritas объявила о готовя­щемся старте продаж теста myBRCA по $199: получив одобрение врача, на сайте компании можно оставить заявку и отправить в лабо­раторию образец слюны.

Несмотря на оголтелость конкурентов, Myriad держит цену на свой основной продукт – тест BRACAnalysis – на уровне $4 тысяч, притом что уже сегодня секвенировать пол­ный геном человека можно примерно за $1 тысячу. В 2014 году компания за­работала $517 млн, по сути, на лояльности потребителей к бренду и контактам с ос­новными страховщиками: 80% пациентов Myriad – дер­жатели частной страховки или участники госпрограмм. Myriad также владеет базой с 16 тысячами вариаций генов BRCA, но не позволяет другим компаниям пользо­ваться этой информацией. В то же время конкуренты Myriad делятся полученны­ми данными о BRCA в от­крытом доступе.

Чувствуя за спиной их ды­хание, Myriad переносит акцент на панельные мультигенные исследова­ния. К 2016 году корпора­ция планирует заменить BRCA на myRisk Hereditary Cancer – комплексные тесты, определяющие мутации в 25 генах, в том числе BRCA, а цену планирует держать на прежнем уровне.

Но и тут Myriad запаздывает. В апреле компания Color Genomics объявила о старте продаж теста, анализирую­щего 19 генов, в том числе BRCA1 и BRCA2, и стоящего $249. А это уже в 10–15 раз дешевле, чем предложения других производителей, например, Ambry Genetics, выставившего свой мульти­генный (шесть генов) тест за $3 300.

Мультигенные тесты до­роже «узкопрофильных», и мейджоры страхового рынка отказываются платить за них: Аetna Inc, Anthem Inc и Cigna Corp утверждают, что эффективность подобных тестов не доказана и они могут заставить пациента обратиться за медицинской помощью, в которой он не нуждается. Беспокой­ство страховщиков можно понять, учитывая, что для профилактической мастэк­томии достаточно только подтверждения мутации и востребованность таких операций увеличивается. Более 70% американских женщин с мутацией генов BRCA и без диагностирован­ного рака проходят хотя бы одну из превентивных про­цедур – профилактическую мастэктомию, овариэктомию или терапию тамоксифеном. США лидируют по количе­ству выполненных профи­лактических мастэктомий среди всех носительниц генов BRCA – 36,3% аме­риканок проходят через подобную операцию. При­чем, согласно исследованию Университета Брауна, 70% женщин с положительными BRCA‑анализами выбирали максимально расширенные варианты операций. Цена на эту операцию без стра­ховки варьируется в диа­пазоне $15–50 тысяч. Стра­ховщики, как правило, превентивную операцию оплачивают частично, а вот стоимость реконструктивных операций после мастэкто­мии они, согласно Закону о женском здоровье и пра­вах раковых больных, обяза­ны возмещать полностью.

Источники: http://mybreast.ru/rekonstrukciya-grudi-u-plasticheskogo-hirurga-va-sobolevskogo, http://vseoplastike.ru/kolonka/detail/87360, http://vademec.ru/article/pritesnenie_grudi/

Комментировать
0
35 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Увеличение груди
0 комментариев
Увеличение груди
0 комментариев
Увеличение груди
0 комментариев
Увеличение груди
0 комментариев
Adblock detector